La presbicia o vista cansada es una consecuencia natural del envejecimiento del cristalino. Suele comenzar a manifestarse alrededor de los 45 años y progresa hasta los 60 aproximadamente. Actualmente existen varias formas de compensarla, desde las gafas hasta la cirugía con lentes intraoculares. En este artículo explicamos qué puede ofrecer realmente la cirugía de la presbicia, cuáles son sus ventajas y cuáles son sus limitaciones.
¿Por qué se produce la presbicia?
Sorprendentemente hay varias teorías, pero la mas aceptada es la pérdida de flexibilidad de las fibras del cristalino que hacen que el músculo ciliar que lo manipula como una lente deformable, tenga dificultades para hacerlo y ya no logre obtener la potencia del cristalino necesaria para enfocar los objetos próximos.
¿Cómo solucionamos la presbicia?
La solución clásica son el uso de gafas. Si no tenemos defectos visuales añadidos, pueden ser una gafas muy simples que se utilizan a demanda al principio (y esto es válido para la mayoría de las personas visualmente sanas o al menos con buena vista del lejos); sino las ocupacionales, progresivas etc.. Otra solución son las lentillas y existe además la cirugía.
¿La presbicia se corrige con láser?
No, en ningún caso. Se ha intentado de todo entre los años 2000 y hasta 2015. Lo he vivido en persona, incluso hubo una Presentación novedosa y aparentemente prometedora, y se produjo en un congreso aquí en Donostia, que luego resulto un fracaso más. El Láser corrige bien, defectos como la miopía, astigmatismo y la hipermetropía, pero no la presbicia.
¿Cómo se hace la cirugía de la presbicia?
Es un procedimiento relativamente sencillo de explicar y muy atractivo para quienes desean reducir su dependencia de las gafas. Se sustituye el cristalino que ya no enfoca los objetos para cerca y media distancia, por haberse hecho más rígido, y se coloca una lente en su lugar (lente intraocular difractiva o de foco extendido) para que la persona pueda ver de nuevo lejos y cerca o media distancia.
¿Quién suele ser un buen candidato para la cirugía de la presbicia?
Una persona sana que no quiera llevar gafas, o que la gafa sea un problema para ejercer su profesión. De edad entre 52 a 60 años, con ojos sanos. Como hemos dicho e insistimos, que no quiera llevar gafas o precise una ayuda para evitar las gafas por su profesión.
Un buen candidato es quien entienda bien lo que puede ver con la cirugía, sin crear expectativas de rejuvenecer. (Hay pacientes que me han criticado a la cara el que no tengamos los oftalmólogos en general este tema mas conseguido, a pesar de los avances de la ciencia). Poco saben lo que se ha conseguido y mucho esperan de la ciencia (la eterna juventud).
Es importante que entiendan las limitaciones, perfectamente solucionables, de precisión de más luz (cuando hay poca luz) y que se sacrifica algo la calidad de visión a cambio de ver de lejos y de cerca. Como no, tampoco olvidarse de que ya no tendrán cataratas, porque ya están operados y sin cristalino.
¿Qué lente se pone?
Las llamadas lentes Premium, y aquí se complican las cosas. Es absolutamente personal y conviene saber qué quiere la persona, y a qué aspira. Además, debemos comprobar qué tipo de ojo tenemos, pero lo mas decisivo son las necesidades y obligaciones de las personas que optan por esta cirugía.
¿Cuántas lentes Premium hay que se manejen en nuestro entorno?
Básicamente las que funcionan y con las que se tiene amplia experiencia son dos tipos (comercializadas por muchas marcas, cada una con sus diferencias técnicas que apenas aprecia el paciente):
– las llamadas lentes intraoculares multifocales, que utilizan la difracción como sistema de funcionamiento
– el grupo de lentes de foco extendido, que usan varios métodos para incrementar la profundidad de foco y permitir una buena visión intermedia y aceptable visión próxima.
¿Qué diferencias existen entre estas lentes?
Las lentes difractivas o las multifocales son lentes intraoculares diseñadas para proporcionar visión a varias distancias (lejos, intermedia y cerca). Utilizan una tecnología óptica basada en anillos microscópicos colocados en la zona óptica de la lente y de diferentes alturas, que distribuyen la luz hacia diferentes focos, permitiendo reducir la dependencia de las gafas de forma absoluta en muchos pacientes.
Las lentes de foco extendido (EDOF) son lentes intraoculares diseñadas para ampliar el rango de visión nítida con un mínimo cambio en una parte de la lente; no tienen anillos. Proporcionan una excelente visión de lejos y una buena visión intermedia, reduciendo la dependencia de las gafas en muchas actividades diarias (ordenador, comer, móvil, incluso lecturas cortas y sencillas). Suelen ofrecer una calidad visual muy natural, y no dan sensaciones visuales raras como las multifocales o difractivas; sin embargo, en determinadas situaciones va a ser necesario una gafa para lectura fina.
Entonces no hay dudas, ¿Las lentes a elegir son las multifocales o difractivas?
No siempre, ahora estamos colocando tantas multifocales difractivas como lentes de foco extendido.
Las difractivas tienen anillos en la zona óptica y producen varios efectos secundarios en la sensación visual de la personas que algunos pacientes no toleran (visión de halos, “glare”, pérdida de sensibilidad al contraste, y necesidad de mas luz para ver de cerca; esto es científico y razonable).
Las de foco extendido no producen efectos de este tipo o son mínimos, como los de una lente intraocular normal estándar.
¿Qué efectos producen las difractivas o multifocales?
La visión de halos (los producen los propios anillos que las caracterizan), y esto es un inconveniente si el paciente no se adapta. Los halos son anillos luminosos que algunas personas perciben alrededor de las luces, especialmente por la noche.
Son más evidentes al mirar faros de vehículos, farolas o luces intensas sobre un fondo oscuro. La mayoría de los pacientes se adaptan progresivamente a este fenómeno durante los primeros meses tras la cirugía, aunque en algunos casos puede persistir en mayor o menor medida.
¿Qué es el glare o deslumbramiento?
El glare consiste en una sensación de deslumbramiento o dispersión excesiva de la luz. Puede hacer que determinadas luces parezcan más brillantes o molestas de lo habitual, especialmente en situaciones nocturnas o con iluminación intensa. Este fenómeno puede dificultar algunas actividades, como la conducción nocturna, aunque suele disminuir con el tiempo gracias al proceso de adaptación visual.
¿Por qué hace falta más luz para ver con estas lentes?
Siempre se produce una división de los rayos de luz, por lo que no llega la misma cantidad de luz a cada foco. A esto hay que añadir que, para ver bien de cerca, normalmente se necesita muy buena iluminación. En condiciones habituales esto no supone un problema.
Sin embargo, por la noche o en ambientes con poca luz, la visión deja de ser tan nítida, especialmente de cerca. Esto se debe a que aproximadamente un 40% de la luz se destina a la visión cercana y un 60% a la visión lejana. Además, una parte de ese 40% también se utiliza para la visión intermedia, lo que termina penalizando la visión próxima cuando hay poca iluminación.
Esto se debe a que la luz se reparte entre los diferentes focos visuales. La solución de la difracción es brillante, pero no milagrosa.
¿Por qué baja la sensibilidad al contraste?
Las lentes difractivas distribuyen la luz entre varios focos. Como consecuencia, algunos pacientes pueden notar una ligera disminución de la capacidad para distinguir detalles cuando existe poco contraste entre los objetos y el fondo. Este efecto suele apreciarse sobre todo en condiciones de baja iluminación, niebla, lluvia o ambientes poco iluminados. Por ejemplo, puede resultar algo más difícil distinguir escalones, bordillos u objetos de colores similares.
¿Por qué hay gente que no las tolera y otros sí?
En nuestra experiencia (aquí no hay ciencia objetiva) ocurre en personas que tienen una alta exigencia visual y han estado acostumbrados a ver muy bien. No obstante, y a pesar de estudios complejos, completos y científicos desde el punto de vista oftalmológico y psicológico, para poder determinar quién va a tolerarlas bien y quién va a ver los halos y notar los otros efectos, no lo podemos saber con anticipación a la cirugía, ni guiados por el tipo de ojo o la manera de ser, o ver del paciente.
El entusiasmo por prescindir de las “odiadas» gafas no ayuda en absoluto, ya que la neuroadaptación cerebral es imprevisible. Hay gente que está encantada desde el primer momento y gente que sigue descontenta al cabo de los años, a pesar de ver bien de lejos y de cerca; pero también hay que decir que cuando se propone el quitar esta lente que permite ver de lejos y cerca para poner una normal, el paciente normalmente no quiere perder la ventaja de prescindir de la gafa.
¿Se puede implantar una lente multifocal difractiva y si no se adapta retirarla?
Si, naturalmente. Es una maniobra que en los primeros 2-3 meses tiene un riesgo aceptable, pero cuando la lente se adhiere a la cápsula que la sujeta, es una maniobra quirúrgica más comprometida que la cirugía inicial. En mi experiencia, cuando llega esta situación y planteas a la persona que va a dejar de ver de cerca, muchos se lo piensan dos veces y se neurorresignan con sus disfotopsias (pero ven de cerca).
¿Por qué las lentes PREMIUM son mas caras?
Es fácil de comprender. Hay un proceso de investigación previo; y sobre todo su fabricación es más difícil. Por otro lado, se ponen menos, por lo tanto, se fabrican en menor cantidad y todo ello hace que su precio sea mas elevado.
¿El resultado es siempre ópticamente perfecto?
Al revés, nunca suele ser perfecto. A pesar de toda la experiencia acumulada de 20 años que tenemos y las mejoras técnicas de los nuevos biómetros ópticos, topógrafos, fórmulas ajustadas para cada tipo de ojo, un buen resultado se considera cuando el ojo queda con media dioptría de astigmatismo y/o de miopía o hipermetropía. Esto permite una visión buena y el resultado es bueno.
Si el defecto residual del ojo intervenido es más alto, tenemos un arma que lo resuelve: el láser éxcimer. Puede corregir los mínimos defectos de refracción que pueden surgir cuando los ojos operados se estabilizan entre el primer (o mejor) el tercer mes después de la cirugía. Normalmente se toleran bien estos mínimos defectos y no es necesario usarlo, pero en caso de sorpresa refractiva y desajuste del cálculo mal tolerado por el paciente, se puede corregir con el láser éxcimer sin problema.
¿Voy a ver con los dos ojos igual?
Normalmente no, si se compara un ojo con otro (incluso en personas jóvenes de 30 años y perfectas) aparece un ojo dominante. Pero no vemos con los ojos, vemos con el cerebro que une las imágenes de los dos ojos (cámaras del cerebro que asoman al exterior) y mejora y transforma de forma muy notable la calidad visual.
Esta cirugía es especialmente sensible a la adaptación cerebral. Y conviene siempre mirar con los dos ojos a la vez. Es un grave error el andar guiñando un ojo y otro y hacer comparaciones y estar pendiente de si se ve mejor o peor y hacer muchas pruebas (generalmente sin valor, poco objetivas o científicas; que generan gran confusión a la persona).
Además, impiden al cerebro hacer su función de manejar las dos cámaras, unir las imágenes nuevas, adaptarse y sacar una imagen mejorada para lejos y cerca. Esto es transcendental cuando se trata de estas lentes PREMIUM. Están diseñadas para mirar con los dos ojos a la vez. Al fin y al cabo el ojo es un trozo de cerebro que se asoma al exterior, y lógicamente tiene y quiere usar todo su potencial de sus dos cámaras.
¿Esta cirugía implica riesgos para la vista?
Natural y lógicamente si. Es una cirugía intraocular, es decir que se realiza dentro del ojo; se quita un órgano ocular interno que es el cristalino, y se coloca un objeto extraño que es la lente intraocular. Los riesgos son similares estadísticamente a los de la cirugía de la catarata, aunque se pretenda que esta cirugía es mas sencilla.
Los riesgos de la cirugía de presbicia son bajos y asumibles, pero haciendo un resumen clarificador y como en las cataratas, puede ocurrir lo peor (infección intraocular) y perder la visión (riesgo máximo). La infección intraocular es una complicación excepcional, pero potencialmente grave.
A pesar de todas las medidas preventivas disponibles, sigue siendo un riesgo inherente a cualquier cirugía intraocular. Es muy raro y según qué estadística se revise, muy bajo, pero ocurre. Además, hay otros riesgos menores que se nombran en los consentimientos informados (una larga lista de circunstancias que pueden ocurrir). Se opera mucha gente y pasan cosas, unas graves y otras menos graves.
Es la cirugía que mas se practica en todos los hospitales y entre todos los procedimientos quirúrgicos que existen en todos los órganos del ser humano. Por lo tanto, la experiencia es enorme, pero hay muchos tipos de pacientes, y mucho tipo de ojos y circunstancias impredecibles; los riesgos muy bajos existen.
¿Si tengo entre 52 y 55 años y cumplo una serie de condiciones me operarían ustedes?
Sí, pero primero hay que ver el tipo de ojo y las expectativas que tiene cada persona. No son pacientes, son personas con ojos sanos que no quieren llevar gafas. Hay que ver las ventajas e inconvenientes que tiene toda cirugía y los hábitos y costumbres de las personas. No tenemos test perfectos psicológicos para saber quién se va a adaptar y quién no.
Sin embargo, con nuestra larga experiencia informamos y aconsejamos, según las actividades o las pretensiones de las personas que quieren prescindir de las gafas viendo bien de lejos y teniendo unos ojos sanos.
¿Me operarían si tengo glaucoma?
Le operaríamos de glaucoma si le hace falta, o de catarata si la desarrolla (que ayudaría a bajar la tensión); pero no le aconsejaríamos unas lentes difractivas. No es lo mas prudente (aunque no esta totalmente contraindicado a menos que sea un caso avanzado) ya que la cirugía de presbicia con lentes difractivas debe hacerse en ojos sanos; y si se tiene un glaucoma ya no estamos operando un ojo sano.
¿Si tengo una enfermedad de la retina estas lentes PREMIUM van bien para mi?
No, la división de los rayos de luz hará perder mucha capacidad visual; al final se ve mucho peor. Si se tiene un problema de retina lo mejor es cuidar la retina y si se tiene catarata poner una lente monofocal sencilla. Esto incluye diabéticos con afectación macular, maculopatias causadas por varias causas (trombosis y otras), membranas en la macula, enfermedad macular asociada a la edad y cualquier afectación que sufra o puede sufrir la retina.
¿Hay que tener los ojos sanos para optar a esta cirugía de presbicia?
Naturalmente si, ojos sanos y personas sanas. Para ello es imprescindible hacer una valoración a fondo de la estructura ocular y comprobar que al menos en este momento los ojos son sanos y que la persona no tiene riesgos previsibles en los próximos años de sufrir enfermedades oculares.
¿Hay otros sistemas de ver de cerca y lejos sin poner lentes Premium?
Sí, pero depende mucho del paciente y de cómo este acostumbrado a ver. No se puede generalizar y esto ocurre en pocas personas; se puede decir que son una excepción a la regla.
Ocurre que hay gente que desde siempre tiene los ojos con graduación diferente y a estos se les puede dejar un ojo miope (es la denominada Monovisión): con uno ven de lejos y con el otro de cerca. Se adaptan bien porque siempre han funcionado así con su gafa. Por lo tanto, siempre han llevado gafa y siempre han visto mejor con un ojo.
También ocurre a veces con personas con un astigmatismo que les permite ver aceptablemente de lejos y de cerca; no ven perfectamente bien (tienen un astigmatismo negativo a 90º) pero toleran la situación y se manejan sin gafas. Estas son las personas más envidiadas por las demás, que ven de lejos y cerca normalmente sin haber recurrido a las lentes especiales PREMIUM.
¿Qué conclusiones sacamos de todo esto Dra. Zabaleta y Dr. Aramendía?
No existe actualmente ninguna lente capaz de proporcionar simultáneamente una independencia absoluta de las gafas, una visión perfecta a todas las distancias y una ausencia total de efectos secundarios ópticos. Cada diseño implica ventajas y limitaciones que deben valorarse individualmente. Esto es especialmente aplicable a la gente de 52-60 años que ve bien de lejos y no quiera usar gafa de cerca.
La cirugía de la presbicia entre los 52 años y 55 años, puede reducir de forma muy importante la dependencia de las gafas, pero exige aceptar determinados compromisos ópticos. La elección de la lente adecuada y una correcta selección del paciente son mucho más importantes que la tecnología utilizada. No existen soluciones perfectas, pero sí soluciones muy satisfactorias para muchas personas cuando la indicación es adecuada.
En nuestra experiencia, la indicación quirúrgica suele ser más razonable a partir de los 55 años, especialmente cuando la dependencia de las gafas es importante. Solo recomendamos la intervención a pacientes que dependan de gafa para lejos y cerca (hipermétropes) en esa edad. Sin embargo, cuando el paciente tiene una catarata y se acercan los 65 años la situación cambia por completo; aparece la catarata y el paciente ve mal y tiene que operarse; y entonces tenemos que elegir qué lente ponemos.
Cuando aparece una catarata es una patología y la cirugía deja de ser una opción puramente refractiva y pasa a ser el tratamiento indicado para recuperar la calidad visual. Por lo tanto, hay que operar y hay que elegir una lente; ya no hay gafa o lentilla como alternativa. Pero en estos casos, la elección de la lente está basada en la actividad del paciente y aparentemente es más sencilla.
Hablamos de ello ampliamente en otra parte del blog: Preguntas Frecuentes sobre Cataratas.